Дисменорея: особый вид боли

Российские аптеки, № 11, 2011, стр. 44-49
Р . И . Я Г У Д И Н А, проф., д.ф.н., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Е . Е . А Р И Н И Н А, к.м.н., ст.н.с. лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

 

Основу фармакотерапии дисменории составляет применение нескольких категорий лекарственных препаратов. Для быстрого купирования болевого синдрома применяются НПВП, спазмолитики. Для достижения «долгосрочного» лечебного эффекта женщинам часто прописываются оральные контрацептивы, как правило, комбинированные.

Дисменорея представляет собой комплекс симптомов, основным проявлением которого является боль в низу живота, возникающая незадолго до менструации и во время нее. Это циклично повторяющийся полиэтиологический нейроэндокринный синдром, значительно снижающий, вплоть до полной потери работоспособности женщин детородного возраста в период менструаций. Дисменорея подразделяется на первичную и вторичную. Под первичной дисменореей понимают болезненные менструации в отсутствии патологических изменений со стороны половых органов.

Что способствует развитию первичной дисменореи?

  • Наследственные факторы (дисменорея у ближайших родственниц);
  • стрессы, высокие физические нагрузки, вызывающие гормональные колебания.

В наибольшей степени первичной дисменорее подвержены девушки и молодые нерожавшие женщины.

Вторичная дисменорея – это болезненные менструации, развивающиеся на фоне гинекологических заболеваний.

Что способствует развитию вторичной дисменореи?

  • Врожденные аномалии матки и влагалища;
  • эндометриоз;
  • воспалительные заболевания половых органов;
  • миома матки;
  • ношение внутриматочных спиралей.

Лечение вторичной дисменореи – сложный и длительный процесс, направленный на борьбу с причинной патологией. Мы же подробно остановимся на принципах фармакотерапии первичной формы заболевания.

Механизм развития

Первичная дисменорея развивается вследствие резкого повышения выработки простагландинов (Pg), прежде всего классов F2a и E2, которые накапливаются в эндометрии и вызывают агрегацию тромбоцитов, сужение сосудов, неритмичные сокращения волокон миометрия и в целом ишемию матки. Синтез Pg контролируется ферментом циклооксигеназой (ЦОГ), активность которой, в свою очередь, регулируется половыми гормонами – эстрогенами и прогестероном. Описанный механизм определяет основной подход к лечению дисменореи: назначение оральных гормональных контрацептивов на основе этинилэстрадиола и гестагена, которые «выключают» овуляцию, и/или применение обезболивающих ЛС, ингибирующих ЦОГ и нарушающих синтез «болевых» Pg.

Обезболивающие средства

В лечении дисменореи у пациенток, для которых не слишком актуальна проблема сопутствующей контрацепции (например, юные девушки), у женщин, для которых нежелателен прием гормональных средств, на первый план выходит применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Из препаратов этой группы могут использоваться как селективные ингибиторы ЦОГ-2, так и препараты неселективного действия (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2).

Неселективные НПВП действуют на обе формы фермента ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. К ним относятся такие известные ЛС, как ибупрофен (Нурофен, Фаспик и др.), диклофенак (Вольтарен, Раптен и др.), кетопрофен (Артрозилен, Кетонал и др.), лорноксикам (Ксефокам) и др. Обезболивающий эффект этой подгруппы средств связан с ингибированием ЦОГ-2, которая принимает участие в многоэтапном синтезе «плохих», провоспалительных Pg. В то же время воздействие на ЦОГ-1 нарушает образование в синтезе «хороших», гастропротекторных Pg, защищающих слизистую оболочку желудка от факторов агрессии. Как следствие, препараты неселективного действия могут вызывать гастропатию.

Другими ограничениями к их приему являются: гиперчувствительность женщины к НПВП, нарушения свертывающей системы крови. Последнее противопоказание обусловлено тем, что многие НПВП влияют на время кровотечения и свертываемость крови, что может привести к усилению менструальных выделений.

NB! Наибольший риск в этом плане представляет ацетилсалициловая кислота, обладающая наиболее выраженным среди НПВП антиагрегантным («разжижающим») действием внутри данного класса препаратов.

Дисменорея может приводить к нарастающему скрытому дефициту железа и гемоглобина

Более благоприятными с точки зрения соотношения эффективности и безопасности считаются селективные ингибиторы ЦОГ-2, чей ульцерогенный эффект выражен значительно меньше (правда, он может проявляться при нерациональном приеме этих средств). Эта подгруппа НПВП представлена препаратами целекоксиба (Целебрекс), эторикоксиба (Аркоксиа), мелоксикама (Мовалис, Лем и др.), нимесулида (Найз, Нимесил и др.).

НПВП обычно начинают применять за 1–2 дня до менструации и продолжают прием в последующие дни, пока есть болевой синдром.

Более слабым по сравнению с НПВП обезболивающим эффектом при дисменорее обладают препараты на основе парацетамола; причина в том, что этот анальгетик-антипиретик практически не обладает противовоспалительным действием, вследствие чего не затрагивает многие механизмы, задействованные в развитии болевого синдрома.
Для повышения эффекта анальгетической терапии целесообразно бывает сочетание обезболивающих со спазмолитическими средствами, например с дротаверином (Но-шпа) или гиосцина бутилбромидом (Бускопан).

Отметим, что на фармрынке существует множество готовых комбинированных препаратов, содержащих анальгетический компонент в комбинации со спазмолитиками.
Их прием более удобен и экономичен по сравнению с разрозненным приемом обезболивающих и спазмолитических средств. Правда, большинство таких комбинированных лекарств (Спазган, Ревалгин, Спазмалгон, Максиган, Брал) содержат метамизол-натрий (анальгин), который, во-первых, практически лишен противовоспалительной активности, а во-вторых, обладает рядом серьезных побочных эффектов (вплоть до риска агранулоцитоза), из-за которых запрещен к применению во многих западных странах.

На этом фоне более предпочтительным выглядит другой комбинированный препарат –Новиган, который представляет собой сочетание спазмолитиков с ибупрофеном (НПВП). Ибупрофен обладает значительным противовоспалительным действием и, как следствие, усиленным обезболивающим эффектом. Снижая повышенный уровень простагландинов в миометрии, Новиган уменьшает внутриматочное давление у женщин с первичной дисменореей, блокирует другие патогенные механизмы, опосредованные этой группой медиаторов воспаления.

Повышению лечебного эффекта Новигана способствуют активные компоненты питофенон и фенпивериния бромид. Дополняя анальгетический и противовоспалительный эффект ибупрофена, они проявляют прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру, что приводит к снятию болезненных спастических сокращений и устранению локального сужения сосудов, которое, как уже говорилось, служит одним из факторов ишемии матки при дисменорее. Добавим, что компоненты Новигана взаимно усиливают действие друг друга (синергический эффект).

Оральные контрацептивы

Вторая основная группа препаратов для лечения дисменореи. Чаще гормональные противозачаточные средства применяются у женщин, которые живут регулярной половой жизнью. Впрочем, врачи могут назначать их и другим категориям пациенток, например, подверженным высокому риску развития или прогрессирования воспалительных гинекологических заболеваний.

Среди гормональных препаратов предпочтение отдают низкодозированным пероральным контрацептивам. Эти средства в подавляющем большинстве случаев (до 90%) оказывают положительный эффект и снижают болезненность месячных. С лечебной целью их применяют в течение 3–4 месяцев подряд; в тяжелых случаях рациональной является их комбинация с анальгетиками или НПВП.

Вопрос выбора конкретного препарата облегчается, если женщина применяет контрацептивы периодически. В этом случае ей просто назначается монофазный препарат, а также низко- или микродозированные гормональные контрацептивы III поколения, содержащие 20–30 мкг этинилэстрадиола (эстроген) в сочетании с гестагенным компонентом. Эти препараты не только «выключают» овуляцию, с которой в основном и связаны болевые и иные проявления дисменореи, но еще и являются эффективными средствами лечения и вторичной профилактики многих гинекологических заболеваний, приводящих к развитию вторичной дисменореи. Они препятствуют развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, предупреждают развитие доброкачественных новообразований яичников и матки, положительно влияют на течение эндометриоза. Наконец, их длительный прием снижает риск развития миомы матки. К препаратам, содержащим низко- или микродозированный этинилэстрадиол в комбинации с гестагенным компонентом, относятся:

  • Фемоден, Логест (гестагенная составляющая – гестоден в дозе 75 мкг);
  • Мерсилон, Марвелон (дезогестрел – 150 мкг);
  • Микрогинон, Миранова, Трирегол (левоноргестрел – 150, 100 и 75 мкг);
  • Жанин (диеногест – 2 мг);
  • Белара (хлормадинон – 2 мг);
  • Ярина (дроспиренон – 3 мг) и др.

Могут при дисменорее назначаться и чистые гестагены (без этинилэстрадиола) – Чарозетта (дезогестрел), Норколут (норэтистерон) и др. Подчеркнем, что гормональные средства в рамках лечения дисменореи нужно принимать длительными курсами, в то время как НПВП применяются в течение всего нескольких дней. Это делает НПВП-терапию для пациенток более удобным и менее затратным методом лечения дисменореи.

Железосодержащие препараты

Дисменорее нередко сопутствуют обильные маточные кровотечения, превышающие нормальный менструальный уровень. Это приводит к нарастающему скрытому дефициту железа и гемоглобина, проявляющемуся общей слабостью, сонливостью, бледностью, сухостью и шелушением кожи, истончением волос и ногтевых пластин. Поэтому в схемы комплексного лечения менструальных нарушений часто включаются препараты железа.
Их ассортимент достаточно широк, большинство из них дополнены другими эссенциальными компонентами, благотворно влияющими на кроветворение и метаболические процессы в организме женщины:

  • капсулы Фенюльс. Кроме соли железа (сульфат) содержит комплекс витаминов группы B и аскорбиновую кислоту, улучшающих всасывание железа и общий обмен веществ. Капсулы Фенюльс содержат микродиализные гранулы, которые обеспечивают постепенное выделение в кровь железа и других активных компонентов;
  • сироп Ферроглобин B12. Дополнен цианокобаламином (витамином B12), играющим огромную роль в поддержании нормального кроветворения;
  • капсулы Ферретаб комп. Обогащены фолиевой кислотой – стимулятором образования эритроцитов;
  • драже Ферроплекс (железо + аскорбиновая кислота);
  • капсулы Ферро-Фольгамма (железо + цианокобаламин + аскорбиновая кислота);
  • раствор Ферлатум. Содержит железо на специальном белковом носителе, улучшающем усвоение организмом макроэлемента.

NB! Препараты железа противопоказаны при нежелезодефицитных анемиях, тяжелых заболеваниях печени!

К другим методам лечения дисменореи относятся гомеопатическая и фитотерапия, акупунктура и др. Пациентка должна проходить регулярные обследования у врача-гинеколога.