Таблица № 1. Диагностика
Ведущий симптом (Что беспокоит больше всего?) Повторяющиеся боли внизу живота во время месячных
Начало боли Начало за сутки до или в первый день менструального цикла. Продолжаются на протяжении первых 2-42х часов или в течение всей менструации. Начало во 2-ой половине цикла, пика достигают во время месячных. Начало во время менструации.
Характер боли Боли схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергающий, распирающий характер, может отдавать в прямую кишку. Сильные, чаще спазматические, боли.
Другие симптомы Другие симптомы: эмоционально-психические (раздражительность, депрессия), вегетативные (тошнота, познабливание, обмороки, головная боль, головокружения, боли в сердце, отеки век, лица и др.) Боли при половом акте, циклические боли при мочеиспускании или при опорожнении кишечника. Длительное или слишком интенсивное кровотечение во время месячных, возможны кровотечения вне месячных. Возможно увеличение живота в объеме, частые позывы к мочеиспусканию.
Предполагаемая причина Первичная дисменорея Эндометриоз Миома матки
Рекомендации пациенту Обратитесь к врачу.
Выбор лекарственного средства Задача провизора – способствовать максимально быстрому обращению пациента к врачу. Возможно применение анальгетиков (см. Алгоритм лечения дисменореи).

Словарь болезней (краткая информация о представленных в алгоритме заболеваниях)

Дисменорея

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра болезненные менструации закодированы термином «Дисменорея». Однако этот термин толкуется более широко. Дисменореей обозначают весь широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации. Судить о реальном распространении дисменореи сложно. Частота дисменореи, по данным различных исследователей, составляет от 8 до 80%, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые снижают нормальный уровень активности женщины или требуют медицинского вмешательства. Дисменорея классифицируется следующим образом: первичная (спазматическая) и вторичная (органическая). С первого знакомства с пациенткой и до установления причины дисменореи гинеколог проводит дифференциальную диагностику между двумя формами заболевания, используя комплекс различных методов исследования. Известны органические заболевания, одним из симптомов которых является дисменорея.

Дисменорею не следует путать с предменструальным синдромом (ПМС) – сложным патологическим симптомокомплексом, возникающим в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы ПМС возникают за 2–10 дней до начала менструации и исчезают в первые ее дни или сразу после окончания. Всего насчитывается около 150 симптомов ПМС, встречающихся в разных сочетаниях, но наиболее характерными являются следующие: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отечность конечностей различной степени выраженности, боли в спине и области таза, увеличение массы тела, зуд кожи, боли в области сердца, тахикардия.

Миома матки

Доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной оболочки матки. Клиническая картина зависит от локализации и стадии развития опухоли. На ранних стадиях опухоль располагается в толще мышечной оболочки матки, в последующем по мере роста формируются межмышечные, подбрюшинные или подслизистые узлы, в 80% случаев образуются множественные узлы. Опухоль может поражать как тело, так и шейку матки. Основными признаками миомы являются маточные кровотечения циклического или ациклического характера, боли в низу живота и пояснице; реже отмечаются дизурические явления, запоры. При подслизистой миоме могут возникать очень сильные маточные кровотечения. При миоме матки могут развиться железодефицитная анемия.

Эндометриоз

Появление в различных органах участков ткани, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу. Возможно образование кист, наполненных кровянистым содержимым (эндометриоидные кисты). По локализации различают генитальный (более 90%) и экстрагенитальный эндометриоз. Типичным проявлением генитального эндометриоза, за исключением эндометриоза шейки матки, является боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации. В 40–50% случаев генитальный эндометриоз сопровождается бесплодием. Для эндометриоза с поражением тела матки (аденомиоза) характерны боли в животе в период менструации (как правило, отдающие в крестец или поясницу), выраженные кровотечения без нарушения менструального цикла, скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации («мазня»), увеличение матки.

Дисменорея
Первичная (спазматическая) Вторичная (органическая)
Первичная дисменорея представляет собой циклический патологический процесс, выражающийся в том, что в дни менструации появляются боли внизу живота. При этом отсутствуют патологические изменения половых органов.
Этиология дисменореи данного типа до настоящего времени не ясна. Полагают, что первичная дисменорея обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза половых гормонов и других биологически активных соединений. В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландина F2a и Е2 в менструальном эндометрии.

Боли внизу живота во время менструации могут быть связаны с гинекологическими заболеваниями.
Наиболее частые причины вторичной дисменореи:

  • Эндометриоз
  • Миома, опухоли яичников
  • Воспалительные процессы
  • Внутриматочная контрацепция
  • Пороки развития половых органов
  • Спаечный процесс в малом тазе
Первичная дисменорея
Клиническая картина Другие симптомы, сопровождающие болезненные менструации:
Боли, как правило, начинаются за 12–24 ч до или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2–42 ч или в течение всей менструции. Боли часто схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергающий, распирающий характер и иррадиировать в прямую кишку.
  • эмоционально-психические (раздражительность, потеря аппетита или булимия, депрессия, сонливость или бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.)
  • вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание и др.)
  • сосудистые (обмороки, головная боль, головокружение, тахи- или брадикардия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.)
  • обменно-эндокринные (рвота, ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.)

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика дисменореи должна предусматривать исключение патологии, которая может сопровождаться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации: это в первую очередь острый холецистит, аппендицит, почечная колика, острый пиелонефрит.

Лечение первичной дисменореи

Основной принцип лечения первичной дисменореи – это фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение уровня простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуализировано в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, характер экстрагенитальных заболеваний) и эффективности предшествующей терапии.

Фармакотерапия дисменореи:

  • Гестагены
  • Контрацептивные гормоны
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Вспомогательные средства (витамин В6, психо- и нейротропные препараты, антиоксиданты, спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, магний и т.д.)

Механизм действия НПВП при первичной дисменорее

Ингибирование активности фермента циклооксигеназы, катализирующей образование простагландинов – мощных ингибиторов воспалительного процесса – из арахидоновой кислоты. НПВП обладают аналгезирующим действием, и целесообразность их применения в течение первых 48–72 ч после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч менструации. НПВП понижают содержание простагландинов в менструальной крови и купируют дисменорею.
Среди широко применяемых при дисменорее препаратов наиболее распространены НПВП с коротким сроком полувыведения (аспирин, диклофенак, ибупрофен и др.).

Дозы НПВП для лечения дисменореи
Препарат Рекомендуемая доза
Диклофенак калия 25–50 мг 2–3 раза в день. Максимальная суточная доза 150 мг.
Ибупрофен 400 мг 3–4 раза в день, 600 мг 2–3 раза в день.
Кетопрофен 50–150 мг 2–3 раза в день в зависимостиот формы выпуска препарата и дозы.
Суточная доза не должна превышать 300 мг
Напроксен 250 мг 2 раза в день, 275 мг 2 раза в день, 550 мг 2 раза в день.
Новиган Комбинированный препарат:
ибупрофен 400 мг + кетон 5 мг + амид 0,1 мг.
По 1–2 таблетке до 4 раз в день (не более 6 таблеток в сутки)

Информация о препарате

Новиган (ибупрофен 400 мг + кетон 5 мг + амид 0,1мг)
Таблетки, покрытые оболочкой, №20.
Курс лечения при дисменорее не более 3–5 дней.
Препарат принимают по 1-2 таблетки до 4 раз в день (не более 6 таблеток в сутки).
Комбинация НПВП и двух спазмолитиков эффективно устраняет боль и спазм при дисменорее.
Лекарственный препарат рецептурного отпуска.